施設登録情報に変更があるとき、下記フォームにてご連絡をお願いいたします。
※契約試験に関わる変更事項もご連絡をお願いします。

記入者
施設名：
診療科：
氏名：
メールアドレス：
メールアドレス(確認)：

変更内容を入力してください。
＊施設代表者変更
代表者変更：
（かな）：
変更後のメールアドレス：
＊施設連絡責任者変更
連絡責任者変更：
（かな）：
変更後のメールアドレス：
＊診療科長変更：
＊病院長変更：
＊病院名称・診療科名称変更：
＊その他変更：

このほか、診療科内の臨床試験参加登録者（担当医）の変更があるときは、WJOGデータセンターまでご連絡をお願いします。（個別に対応いたします）