TOKYO SOBA 東京のおそばやさん

お問い合わせ
7月は、体組成計と山形県産あきたこまちをプレゼント
2011年7月プレゼント

 7月は下記Aコース・Bコースの2品をご応募頂いた方の中から計8名様にプレゼントさせて頂きます。 応募フォームに必要事項を記入し、ご送信ください。
 当選者の発表は、毎月1日に行います。


Aコース
■健康・美容をサポート 体組成計をもっと身近に。
健康管理の必需品。
体組成計------3名様


Bコース
■山形県産あきたこまち
白米5Kg-----5名様

ご応募は下記フォームから
(*)は必須項目です。

1 .お名前(漢 字)(*)

2 .お名前(カタカナ)

3 .ご住所

4 .郵便番号

5 .電話番号

6 .FAX番号

7 .メールアドレス(*)

8 .性別(*)

男性  女性

9 .年代(*)

~10代   20代   30代   40代 
50代     60代~

10 .職業(*)

11 .今月のプレゼントを選択(*)

A  B *月によりAのみの場合もございます。

12 .そば屋でよく注文するメニュー

13 .ご意見など


  

《 このページは個人情報保護の為、SSL暗号化通信処理を行っております。 》