働くあなたを全力さぽーと
平日9:00~17:30(土日休) TEL011-221-3984
友だち追加
  • 各種申込フォーム
  • 各種書式ダウンロード
  • menu

【会員・同居家族利用可】人間ドック・乳がん検診・子宮がん検診・健康度測定の申込

必須事項をご入力いただき「確認画面に進む」ボタンをクリックして内容をご確認のうえ、「送信」ボタンをクリックしてください。受診日の10日前を目安に会社宛に利用券をお送りします。

※健康診断(1・2・3コース)・部位ドック・大腸がん検診・肺がん検診・PETがん検診の申込は会員本人のみとなりますので、前ページの②【会員のみ】のフォームをご利用ください。

受診日【必須】
ご利用の日付をクリックしてください。自動的に日付が入力されます。
受診施設名【必須】

受診コース名【必須】

企業番号【必須】
企業名【必須】 ※全角
メールアドレス【必須】
電話番号【必須】 ※半角

 -  - 
※半角数字で入力してください。
受け取り方法【必須】

※ご自宅へはお送りできません。
※窓口受取をご希望の場合、利用資格を満たしていることをご確認のうえ、申込の翌営業日以降にお越しください。
利用人数【必須】
特記事項 ※全角

【会員情報入力】

1会員番号【必須】
会員名【必須】 ※全角
姓  名 
受診者の氏名【必須】 ※全角
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
2会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
3会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
4会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
5会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
6会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
7会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
8会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
9会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
10会員番号
会員名 ※全角
姓  名 
全角カタカナで入力してください
① セイ  メイ 
② セイ  メイ 
③ セイ  メイ 
当財団の個人情報のお取り扱いについては「個人情報保護方針」をご覧ください。
プライバシー保護のためSSL暗号化通信を使用しています。
ご利用されるお客様のプライバシー保護をするために、SSL(セキュア-ソケット-レイヤー)と呼ばれる暗号化技術を用いて、お客様と「さぽーとさっぽろ」との間で秘匿性のある暗号化通信を行う仕組みを採用しています。
この暗号化通信を行っているのは、「会員加入登録」の利用者の皆様が個人情報に関する情報を入力、通信するページです。表示させる際は、SSLに対応したウェブブラウザを利用していただく必要があります。